同济医院骗保案背后：为何偏偏骨科成了重灾区？

一部分三甲医院在床铺、健康服务、药物耗材等领域做一些动作相对性很容易，但由于健康服务价钱较低，没有必需做手脚，并且大三甲床铺很焦虑不安，非常少有时间床铺，那麼虚报住院治疗的空间也就少，因此一部分医院很有可能会根据药物、耗材开展骗保，什么部门服药、用耗材相对性较多，状况便会比较严重一些。

“可是药物和耗材又不一样，由于病人可以立即取得药物，能见到包装上的生产商等信息内容，假如给错药，病人毫无疑问不愿意，可是脑外科耗材一般在诊室里应用，并且大部分价钱较高，病人躺在手术台见不上应用的哪些耗材，一部分医院做手脚便会较为便捷，药物一般是根据虚报的确诊、药方等开展骗保。”仲崇明讲到。

那麼国家医保局通告的“串换、虚记脑外科低值医疗器材耗材”代表什么意思？据统计，串换药物、医疗器材耗材、诊治项目和公***服务设施关键就是指将不符医疗保险付款范畴的药物、医疗器材耗材、诊治项目和公***服务设施串换为国家医保目录内的项目规划，列入清算范畴，进而骗领医保基金的个人行为。

例如2019年5月，南京市医保局通告泰康仙林鼓楼医院串换医用材料个人行为，涉及O2雾化面罩，交费明细标明的是“进口”字眼，收费标准37元，自付占比40%，但病人具体采用的则是另一款国内简单喷雾机。

非常值得留意的是，脑外科好像是骗保多发区：2021年8月，依据河南省医保局信息内容，郑州市第六人民医院脑外科、骨结核科一年内为病人嵌入459枚一般椎弓根螺丝，可是却依照微创手术型椎弓根螺丝（长尾关键词型）开展采招、备案、贴标签、收费标准，因涉嫌以虚假证明文件的方法骗领医保基金开支，涉及174万余元；2022年1月，据北京市医保局通告，北京前海股骨头医院以诈骗、仿冒证明文件或其它方法骗领社会保险基金开支，被处处罚约1.42亿人民币。

另有分析表明，除开串换医疗器材耗材，在骗保案子中，一部分医院明知道我国严禁多次重复使用一次性医疗设备，却依然让病人应用，并扣除与全新升级医疗设备一样的花费，走正常的的报销制度，以骗领医保基金。最高法院曾剖析，从审判的骗保刑事案看，关键展现三层面的特性。

一是犯罪主体多样化，骗保的行为主体不仅有医保定点医院、零售药房、参保人员，也是有医疗保险卡或药物收购人，一部分案子还涉及医保局工作员。

仲崇明也对21新世纪经济发展报导表明：“骗保很有可能涉及医师、医院、病人，也很有可能涉及别的工作人员，例如耗材的应用涉及到库存量纪录，如果有串换，库存量数据信息不一样该怎么办，因此很有可能也会涉及库存量层面有关工作人员。”

二是违法犯罪方式多元化，不仅有定点医疗机构或社保缴纳人仿冒病史、单据，虚报费用报销或串换诊治新项目，虚报诊查费用，也是有社保缴纳人冒充别人医疗保险卡、超额购药后出售牟取暴利、反复费用报销医疗费或瞒报不属于基本医疗保险资金付款范畴，一部分案子还涉及国家公职人员运用职位便捷，侵吞医保基金。

三是伤害后果很严重化，医疗保险骗保刑事犯罪隐秘性强，一部分案子周期时间大、违法犯罪频次多、涉案人员额度高，比较严重危害了医疗保障制度的建康连续发展趋势。

据国家医保局公布资料显示，2021年***查验指定药业组织70.8万家和，解决违反规定违规组织41.4万家和，截止到2021年底，***讨回医疗保险资产234.18亿人民币。深入开展飞行检查30组次，具体查验29个省市的医保定点医院68家、医疗保险经办人员组织30家，查出来因涉嫌非法违反规定资产5.58亿人民币。

另据有关数据信息，在医疗保险、财务审计、卫生健康、人力资源管理社会保障部单位官网，以“骗保实例”、“诈骗骗保实例”做为关键字实现查找，检索2016~2020年已整治的实例，一***有494起经典案例。据调查，国家医保局创立前整治的实例数有139起，创立后实例数显著增加，有165起。