请问什么叫虚火和实火？以及虚和实两者之有何区别？

补土伏火小议

成都中医药大学针灸推拿学院98级廖宇

提要火证虽多，而以阴火、阳火进行概括。阴火其病源有二，外症有四，治法有四。本文重点阐述了一种大家较为陌生的阴火，其产生机理为劳倦，

饮食内伤脾胃，清阳下陷，导致谷气下流，壅于少阴，引动少阴阴火上乘土位。其治用甘温保元之剂，以升为降，以补为泻，即补土伏火之法。

关键词阴火脾胃内伤补土伏火

火的病证，为临床常见病症之一。火病种类虽多，简而言之，不外乎虚、实两类。实火又名阳火，属邪实；虚火又名阴火，属正虚。张景岳对虚火和实火作了最形象的比喻：是以虚火实火，亦总由中气之有虚实耳。凡气实于内而为寒者，有如严冬阳伏于下而阴凝于上，故冰雪满地而井泉温暖也；气虚于内而为热者，有如盛夏阴盛于中而阳浮于外，故炎暑逼人而渊源清冷也，天地间理原如此。因此，阳火一般用清解之法治之，阴火用温补，滋补之法治之。并且阴火在辨证和治疗上都有一定难度。

对于虚火的病源及外症，《景岳全书?传忠录?火证》篇叙之甚详。其曰：虚火之病源有二，虚火之外证有四，何也，盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归源也。至若外症之四，则一曰戴阳于上而见于头面咽喉之间者，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也。治宜导龙入海，引火归源。二曰阳浮于外而发于皮肤肌肉之间者，此其外虽热而内则寒，所谓格阳之水也。治宜急救亡失之阳。三曰阳亢乘阴而见于精血髓液之间者，此其金水败而铝汞干，所谓阴虚之火也，治宜滋阴降火。四曰阳陷于下而见于便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也。治宜补土伏火。

上述前三法医者大都知之，唯补土伏火一法，人多不能知。故特阐发于此，以飨同道，片面之见，错误难免，敬请指教。

脾胃得后天之气，为后天之本，水谷之海，气血津液生化之源。《内经?五常政大论》曰：阴精所奉，其人寿；阳精所降，其人夭。阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿；阳精所陷，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故其人夭。故脾胃宜养宜和而不宜伤。脾胃又位居中焦，为连接上下二焦之枢纽。上下二焦脏腑之为病，皆可影响到脾胃。如心肾病变，心火独强，肾水不足以凉润，则可能横行肆虐，薰蒸脾胃，助长阳明腑热，出现口干、齿衄、不得眠等症状；肾水独盛，心火不足以温煦，则可能泛滥成灾，寒困脾胃，促成太阴脾寒，出现腹痛、下利等症。若饮食、劳倦内伤脾胃，则会导致谷气不能得到运化，水谷精微不得以输布，谷气溢流至下焦，蕴为湿热，从而造成少阴阴火上冲，而出现一系列阴火症候，如纳呆、胸满，长期低热，二便不调，多唾口燥，或齿衄，口疮长期难以愈合等。

关于阴火产生的机理，李东垣在《脾胃论》中说之甚详。他说：脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气既脾胃气衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚则滋于肾，阴火得乘土位。但东垣此说，常被误解，妨害了对这一病机的正确认识。例如：他说的心火者，阴火也。乍一看，好像把心火叫阴火，实际上他是指心火的发生，来于下焦的阴火，而不是把心火也叫阴火。这样体会，对下文的起于下焦，其系系于心这两句话，才能完整的联系起来，井然不乱。李氏认为由下焦上燃之阴火，并不是心君之火，因心不主令，亦不受邪，所以，这个火应由心包代之，这显然是从《灵枢?邪客篇》故诸邪之在于心者，皆在心之包络这句话影响而来。所以东垣又说：相火下焦包络之火指出阴火和包络都是相火，而与君火有所区别。当然，火之动，是和清阳下陷分不开的。因为清阳下陷，才导致了阴火上升，故又说：火与元气不两立，一胜则一负。

可见，内伤脾胃，元气不足，则使清阳不能上升，而反下降，清阳下流成为独湿，则下壅少阴，少阴被郁，阴火仍动。水中之火名阴火，沿少阴经脉上冲于心，心为君主之官，不主令亦不受邪，有邪则心包相火代之。如果把内伤的致病根由概括起来讲，叫作阴火上乘土位。所谓土位，不单纯指脾胃言，而是涉及心肺的部位。盖脾胃之气如行春夏升发之令，则上奉心肺，以为元气。如《灵枢?决气篇》说：上焦开发、宣五谷味、熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉，是谓气。此正指谷气假心肺化生元气而言。若脾胃之气下流，不能上奉心肺；则下焦阴火取而代之，心胸乃热，发为内伤的病变，即土薄则火动。所以这种由脾虚阳陷导致的阴火，不能单纯用水制、也不能单纯用寒伏，唯以甘温保元之剂，采用以补为泻，以升为降的方法，才能使阴火下降而复其位即所谓土厚则火敛。其治法命名为补土伏火法。

关于补土伏火法的证治，最早出现于《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证治第十二篇中青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。尤在泾解释为：茯苓桂枝能抑冲气使之下行土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中以。

随着祖国医学的不断完善与发展，补土伏火法现常用代表方剂有三：一是东垣补中益气汤系列；二是仲景附子理中汤加减，三是罗氏三才封髓汤化裁。为使学者更快掌握其遣方用意，特将方义及医案附录于下。

一、补中益气汤

方义：此方药味组成为黄芪、炙甘草、人参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮。方以黄芪、炙甘草、人参(名保元汤)、为全方之主体，取其性味甘温，大补脾胃元气，及内外上下之气，使脾胃之气充足，而恢复升清降浊的功能。加白术健脾除湿，当归补血润燥，柴胡鼓动清阳上升，陈皮、升麻理浊气下降。如是，则脾胃之气上升，以治心肺而荣卫通达，气血以顺。阴火无援则自不上乘，包络大热不清而自愈。

刘渡舟医案一则：李?，女，病已数月。心烦口干，气弱食衰，周身发热，如同火灼。家中之墙，砌以方石，每以后背贴之，方觉凉爽。月经较准，惟每来必多，下肢浮肿，动作乏力。切其脉大而无力，舌淡而苔白。小便微黄，大便有时溏泻。视其所服之方，多为滋阴凉血之品，非但无效，反增胸闷而胃呆不食。余辨为内伤脾胃，清阳下陷，阴火乘于心胸之证。东垣曰：心火者阴火也，指出心胸之火，来于下焦，这是清阳不升，谷气下流肾之过。治当升阳益脾，甘温除热，以升为降，以补为泻，方能奏效。处方：补中益气汤，另加生甘草二钱，以泻心包之热，知母，黄柏各一钱，以泻下焦之相火，六剂而发热消退。后以参苓白术散调理而愈。

二、三才封髓汤

本方药物组成为黄柏、砂仁、甘草、天冬、地黄、人参等。封髓丹为固肾之要药，方中黄柏为君、苦能坚肾、益肾水之不足，同时又能泄膀胱之相火，制阴水之泛滥，阳得阴潜，则龙火不至上腹，方以甘草，砂仁水土合德、通三焦，纳津液，纳五脏六肺之精归于肾，同时又能温运脾土。蒲辅周老中医认为：甘草与砂仁相配伍，有补土伏火之效。三才汤为精气神三补之剂，天冬补肺，地黄补肾，太子参补脾。此方乃脾肾两顾之法，补土伏火之妙计。路志正医案一则：马?，女，69岁，舌面糜烂十个月，口干咽燥，心慌气短，胸脘满闷恶心、纳呆、神疲乏力，形体消瘦，大便秘结、脉沉弦细数，舌体瘦、质红，舌面光红如镜，糜烂如粟点。辨证：火伏太阴，上炎于舌。治则：益气阴、温脾阳、泄阴火。方：三方封髓汤加减，沙参、太子参、生熟地、怀牛膝、黄柏、肉桂、麦冬、玉竹、山药、砂仁、甘草。

三、附子理中汤

本方药物组成为：附子、人参、白术、干姜、炙甘草。理中汤乃是温运脾阳之方，方以辛热之干姜温脾胃，而祛里寒，人参补元气而正升降，白术健脾除湿，甘草益气和中，四药相伍，使中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治。再加入附子，温三焦之阳，其力更猛，其效更速，阴火霍然而降。

尤在泾医案一则：中气虚寒，得冷则泄。而又火升，齿衄等症，古人所谓胸中聚焦之残火，腹内积久之沉寒。此当温补中气，俾土厚则火自然敛。方：人参、茯苓、白术、炙草、干姜、益智仁、附子。

综上所述，补土伏火法实乃脾肾两补、升清降浊之法。在临床实践中，证实其确是行之有效的一种治法，大大丰富了祖国医学在治疗虚火中的不足之处。我们应重视这一学术成就，很好的进行继承与发扬。

1.胡国成，等.张景岳医学全书.

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