？仲景运用白术治疗疾病的临床经验(二)
白术加麻黄:解表除湿，代表方剂麻黄加汤剂。《金匮要略》“湿体烦痛，宜用麻黄加术汤使其出汗。太阳下湿，胃寒，腰酸无汗之证，加上关节剧烈疼痛，舌苔腻腻，应伴白术，说明不仅寒，而且湿。麻黄有发汗作用，白术也有一定的发汗作用。配伍特点:麻黄有术，虽发汗不致多汗；麻黄可以通过手术获得，它可以治疗表里潮湿。本方为解表湿微汗的代表方。临床应用:湿盛痹证；寒湿痹阻，营卫失和的荨麻疹；肺炎，表寒湿，肺气不宣，水路不通。其配方:麻黄杏仁薏苡仁甘草汤，能解表、祛湿，治“劳乏疼痛、发热、日晕者”。
白术加桂枝:健脾化气，代表五苓散。【主治】太阳病，难以了解表邪，随经络入腑，存水于膀胱。配伍特点:白术健脾化湿，桂枝升阳化气，水解表里。其类方桂苓猪肝汤治疗“心内痰多，胸胁胀满”。现代临床治疗急性肾炎、肾病综合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留、产后闭经等。五苓散的经典配伍是桂枝与利尿药配伍，桂枝起到通阳、化气、利尿的作用。桂枝本身并不利尿，它把水分和湿气蒸发到体外，达到利尿的作用。白术也有利尿作用，但利尿作用不强，桂枝相得益彰。白术和桂枝的组合不仅用于治疗痰饮疾病，包括肝硬化腹水和顽固性腹水，还用于治疗急性肾炎、肾病综合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留和产后尿失禁。
白术、生姜:温中祛湿，代表甘草、生姜、茯苓、白术的汤药。治肾综合征:“身重，腰冷，似坐于水中……腹重似背五千钱。”也就是寒湿停留在腰部经络肌肉。配伍特点:干姜、甘草味甘，助阳，温中散寒，白术、茯苓健脾利湿。白术是治疗寒湿腰痛特别有效的药物。干姜饮用水效果很好。《金匮要略》中说，患痰者宜温药。因此，中医大师邱对舌苔厚腻者，用干姜、白术同用，以增加气化功能。干姜无论是冷饮、水饮、溢饮、支饮，都可以同时温中寒湿、温中利水，包括肺部感染、支气管哮喘、支气管炎等。痰液稀薄，似泡沫时，剂量可为9 ~ 18g。其实干姜有抑制腺体分泌的作用。干姜用了会化痰，起到化痰的作用。这就是《金匮要略》中提到的“痰者宜温药”的奥秘。脾为痰之源，白术、生姜合用，通过健脾达到化痰的效果。
白术加当归:补血健脾，代表当归芍药散。《金匮要略》“一女子怀了孕，腹部疼痛。主要是当归和芍药。女方妊娠，肝脾失调，气滞血瘀，湿阻。配伍特点:当归芍药养血柔肝，茯苓白术健脾祛湿。其方子:“孕与孕，白术散为主”(白术、川芎、川椒、牡蛎)。”妇女怀孕时，应经常服用当归朱三(当归、黄芩、白芍、川芎、白术)。临床应用:治疗妇科胎位不正、先兆流产、功能性子宫出血、慢性盆腔炎等。内科治疗心绞痛，外科治疗慢性阑尾炎。
白术黄芪:固表健脾利湿，代表季芳黄芪汤。《金匮要略》:“风湿、脉浮、体重、多汗、风恶者，宜用季芳黄芪汤治疗。即表虚风湿证。配伍特点:黄芪益气固表，白术健脾利水。水肿病表证配麻醉和手术；表证与气、术相合。其类方为玉屏风散(医方集)。现代临床治疗痹症、水肿、气喘咳嗽、腹胀、风湿性心脏病、心功能不全、痛风、荨麻疹等。
白术和茯苓:白术和茯苓，一个健脾利水，一个利水，属于同类药物的互补作用。代表方桂苓猪肝汤，主治:“心内有痰，胸胁胀满，头晕目眩，以猪肝汤为主治。”别喝中州了。配伍特点:茯苓、白术，健脾利湿，桂枝通阳化气。品类里有五菱粉。现代临床用于慢性支气管炎、支气管哮喘、内耳眩晕症、冠心病、风湿性心脏病、肺心病、心肌炎等。
白术、附子:温阳健脾，补火生土，代表为白术、附子的汤剂。治疗阳虚型风湿病主要是从湿论治。其配伍特点为:附子温阳散寒，白术健脾利水。其配方:桂枝附子汤(桂枝、附子、生姜、甘草、大枣)用于治疗风湿，不能旋转、呕吐、口渴。甘草附子汤(甘草。附子、白术和桂枝)用于治疗风湿病，但疼痛不能屈曲或伸展。附子理中丸(《太平惠民和记局方》)补火生土。现代临床除治疗风湿、关节痛外，还常用于脾胃病，属于虚寒证。
白术加泽泻:健脾利湿，代表泽泻汤。主治:心下有饮，人头晕，以泽泻汤为主。“脾虚而驱盲青阳。配伍特点:泽泻利水消饮，导浊下行；白术健脾利水。两药合用，清阳为上，浊阴为下。临床应用于美尼尔氏综合症、突发性耳聋、高脂血症和慢性支气管炎。加茯苓缓解迷路水肿，石菖蒲九窍，痰热加黄芩、龙胆草，气虚加党参、黄芪，阴虚加生地、石斛、麦冬，辛夷、苍耳子、防风、山楂，鼻炎加丹参、茶树根。笔者常用泽泻汤降血脂、降血粘度，包括高尿酸血症和代谢综合征。
后世配伍:白术加人参，白术膏，益气健脾。白术加防风，白术汤，益气固表。白术加枳实，枳实丸或枳实丸，既消食又补虚。根据严重程度决定是白术用的多还是枳实或枳实用的多。白术加肉桂，朱珪汤，温中健脾。白术加黄连和舒炼丸用于治疗吞酸噪声。白术加白芍，治腹痛腹泻止泻之合。白术和黄芪可以安胎。
笔者经验:白术加苍术治疗脾虚湿盛。白术、薏苡仁能健脾、渗淡利水，治脾虚湿盛。比如夏天，胃口不好，夏季湿重恶心，可以用白术、薏苡仁、藿香、佩兰、荷叶、砂仁。白术加藿香、苏梗，健脾化湿。白术和蒲公英用于治疗幽门螺杆菌引起的慢性胃炎和胃病。白术加八旗用于治疗慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生。白术和香椿根皮用于治疗湿浊引起的腰痛。白术加茵陈、泽泻、山楂可降血脂。
白术的剂量
仲景29方，注明剂量21方。八格用两，六格用三，三格用四，二格用五，七块半，18泰铢，1格用六泰铢。
仲景经验:用于祛风除湿，如麻黄加术汤、越脉加术汤、桂枝附子汤曲桂加术汤、附子汤加4两；化痰消饮用量较轻，如桂苓猪肝汤、泽泻汤、茯苓干姜白术甘草汤。汤的用量大，粉的用量轻，比如武陵粉18铢。
作者使用大剂量白术的经验:肝硬化腹水:白术用30 ~ 90g。炒白术与黄芪、党参、薏苡仁、茯苓、猪苓、大腹皮、南瓜皮、车前子、商陆配伍。“看到肝的病，就要知道肝传脾，首先要健脾。”白术拜土拜水，有护肝的作用。代谢综合征:白术30 ~ 60g。与茵陈、泽泻、蒲黄、茶树根配伍。“脾能散精”和“脾能主运化”治疗脾失疏泄水湿、痰瘀。治便秘:生白术30 ~ 90g。
病历的例子
陈某，男，57岁，于2012 12 13首次确诊。
主诉:腹胀2个月，伴少尿和肢体肿胀。当前病史:乙型肝炎肝硬化史。最近两个月，他出现少尿和膀胱尿，并伴有腹胀。收治于某三甲医院，确诊为乙肝后肝功能失代偿、腹水形成、肾病综合征，因病毒复制、肝功能失代偿，患者未使用激素，对症治疗，症状稳定出院。病人感到腹胀，饮食无味，乏力，小便少。目前每周静脉滴注白蛋白两次，口服呋塞米片2片半，每天3次，螺内酯片5片，每天3次。既往史:高血压、乙肝后肝硬化、脾切除术2011年。体检:沈青，面色苍白，腹鼓，按实饱满，双下肢肿胀，按实凹陷，舌红苔薄，边有齿痕，脉滑，舌下有瘀斑。辅助检查:肝肾功能:白蛋白24 g/L，球蛋白33.7g/L 2012，12。
中医诊断:腹胀(肝病血虚，脾虚失运，甚至肾水湿蕴结)。
西医诊断:乙肝后失代偿性肝硬化肾病综合征。
治疗:“见肝之病，当知肝传脾，先健脾”。宜健脾，行气利湿，消中脘。
处方:炒白术60g，茯苓15g，泽泻15g，商陆12g，薏苡仁30g，车前子(包)30g，腹水草30g，大腹皮15g，瓜蒌30g，蒲川9g。7剂，煎服，每日1剂。要求记录24小时尿量，每天早上空腹测量腹围。
复诊(2065438+2002 65438+2月20日):尿量稍增，24小时尿量900 ml，轻度腹胀，微热，食欲差，口干，大便干燥，每日一次，无腹痛，舌红，苔白腻，脉细。24小时尿蛋白7867.5毫克。治法:健脾利湿，消中满，软坚散结，利尿消肿。
药方:炒白术60克，槟榔皮30克，瓜蒌壳30克，茯苓30克，桑白皮15克，茵陈30克，商陆15克，桂枝9克，乌药9克，车前子(包)30克，蝼蛄9克，桂枝9克。7剂，煎服，每日1剂。
第七次诊断(2065 438+2003年3月7日):口干，食欲正常，进食后无腹胀。脉弦对，舌质鲜红，苔薄。2013年2月28日24小时尿蛋白1714mg，尿微量蛋白916mg，尿量1730ml。治法:健脾利湿养阴。
处方:炒白术60g、茯苓15g、腹水草30g、僵蚕12g、瓜蒌壳15g、蝉花15g、山茱萸12g、枸杞12g、乳晕65438。14剂量，煎服，每日1剂量。
随访(2065 438+2005年8月):治疗至今两年多，腹水未再出现，利尿剂已停用，自我感觉良好，尿液正常，肝肾功能各项指标正常，除24小时尿蛋白量仍偏高，目前正在进一步治疗观察中。