膝关节前交叉韧带(ACL)损伤怎么样？
前交叉韧带(ACL)损伤一般发生在体育运动中，尤其是橄榄球、篮球、足球和滑雪运动。除膝关节与他人碰撞外，78%的ACL损伤为非接触性损伤，多发生在落地、急停、剧烈扭转等动作中。足球中，转移防守，边跑边踢球，相对危险；篮球运动中，单腿跳来跳去落地相对危险；滑雪时雪板前端受阻，膝关节向外翻，是典型的ACL非接触性损伤机制。
急性损伤患者大多膝关节肿胀，主要是关节积血所致，一般可在伤后几分钟至3小时内出现。急性膝关节损伤(不包括骨折)，膝关节出血患者70%有ACL损伤。
ACL损伤并发半月板撕裂的发生率约为60%。随着ACL损伤病程的延长，半月板损伤的发生率和严重程度也相应增加。有些半月板损伤后刚缝合即可，但随着撕裂瓣的反复磨损，撕裂瓣本身的变性或撕裂，半月板部分切除或切除的比例会增加。有时半月板出现“桶柄样撕裂”(也称“提篮伤”)，其撕裂的瓣移位至髁间窝以下，使膝关节出现互锁症状。患者主诉关节被“卡住”，关节弹性固定在某一角度，或伸展、超屈受限。如果膝关节副韧带受伤，受伤的副韧带处可能会出现肿胀和疼痛。内侧副韧带损伤多表现为股骨内上髁表面(内侧副韧带附着点)肿胀压痛或(和)胫骨结节内侧压痛。
二、ACL损伤的基础知识:病因预防、症状及相关检查。
1.病因和预防
一般创伤性疾病很少谈病因，原因很简单:病因就是创伤！但是，运动医学的概念不仅要着眼于ACL损伤的治疗，还要着眼于ACL损伤的预防。在生物技术、材料技术和临床手术完美结合之前，重建的韧带不可能是天然的！因此，我们最重要的任务之一就是尽可能从损伤机制入手。因为运动员拥有一个正常的ACL远比给他重建一个有意义！
从ACL损伤的过程可以看出，ACL非接触性损伤有以下几个因素:
(1)一条腿着地，双脚全部着地以固定胫骨。
②小角度屈膝。
③膝关节外翻。
④股四头肌发力时，腘绳肌(主要是股二头肌)没有有效对抗，导致胫骨过度前移。
因此，ACL非接触性损伤的预防措施:
①训练运动员落地时必须有足够的前脚掌支撑时间，大于40ms，使胫骨在“可能受伤时间”内随股骨运动，避免过度旋转和前移。
(2)训练运动员以相对较大的膝关节屈曲角度着地，控制外翻。
③训练运动员的腘绳肌(主要是股二头肌)有效对抗股四头肌。
当然，ACL损伤的预防仍然是一个值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！
2.临床症状
临床症状分为三类:
①前交叉韧带特有的损伤症状，下面详细描述。
②半月板、软骨或其他韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或相应韧带的具体表现(详见“ACL损伤概述”)。
③膝关节异常表现。大多数患者可出现膝关节周围肌肉萎缩，尤其是股四头肌。
前交叉韧带损伤的急性症状:
①膝关节疼痛，位于关节内部。患者因膝关节剧烈疼痛而不能活动，部分患者轻微疼痛即可行走甚至继续少量运动。
②膝关节肿胀通常发生在膝关节扭伤的几分钟到3小时内。
③膝关节伸展受限，ACL断裂后韧带残端转向髁间窝前方，产生炎症刺激。由于半月板损伤，一些患者可被拉伸或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤，有时伸展受限。
④膝关节不稳定，有的患者受伤时感觉膝关节运动方式不对(有的会闻到伴随的杂音)，受伤后约1-2周恢复行走时开始感觉膝关节抖动。
⑤膝关节活动范围受限多由创伤性滑膜炎引起的膝关节肿胀疼痛引起。
ACL损伤6周以上为陈旧性，陈旧性ACL断裂常出现不稳定症状，表现为以下三度:
①严重不稳定:ACL是膝关节肌肉代偿不良所致，表现为日常生活中走路或慢跑时膝关节的错误运动。这种错误的运动一般表现为膝关节股骨和胫骨的左右运动。
②中度不稳定:ACL断裂合并中度肌肉代偿，表现为不敢加速跑步，跑步时不敢急停或急转弯。
③轻度不稳定:ACL骨折结合肌肉代偿良好，说明患者可以从事一般运动，患者可以跑步、拿球，但游戏中的某些动作，如单脚跳起落地、支撑患侧下肢、健侧脚射门等，无法完成，或需要一段反应时间(运动能力下降)才能完成。
无论患者表现出哪种不稳定，膝关节在运动或生活中都容易反复扭伤，这也是ACL断裂的标志性临床表现。
3.临床检查
①体检，也叫体检。
一般来说，有三种技术:
前抽屉试验。患者平躺，屈膝90度，脚底平放在床面上。检查者坐在病人的脚面上，向前拉动胫骨。如果有移位，将提示前交叉韧带损伤。需要注意的是，体检前要观察胫骨结节是否塌陷，先做抽屉试验，防止后交叉韧带损伤。
拉克曼试验。患者平躺，屈膝20-30°。检查者左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前拉。如果是松弛，会提示ACL损伤。这个实验强调的是阻力感(终点)，即当小腿近端向前拉时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，右手会感觉小腿突然被拉。ACL完全断裂的患者，自然是没有反抗感的。前交叉韧带部分断裂或断裂韧带端粘连的患者可能会感觉到阻力，但很微弱，与正常的阻力不同。
枢轴移位测试(PST)。检查者向内和向外转动小腿，并增加轴向应力，使膝关节从伸展运动到弯曲运动。前交叉韧带断裂患者膝关节伸直时胫骨相对于股骨的位置正常。轻度屈曲时，胫骨向前半脱位(此时不易察觉)；继续屈曲到30°左右，胫骨就恢复了，看起来像股骨的“向前半脱位”(此时容易观察)。笔者认为ACL损伤最有效的体检是拉克曼试验，对于不典型的患者，可以在20-30甚至40检查膝盖，体验抗力感和松弛感。有些患者可能出现ADT假阴性。至于PST，一方面是阴性率高(患者稍有紧张就不方便检查)；另一方面，模拟损伤动作是小负荷，部分患者会感到不适，一般是术后评估效果的检测手段。
②X线检查。对于膝关节扭伤并发肿胀或不适的患者，临床医生一般建议进行X线检查。当然，大部分前交叉韧带损伤的患者会显示正常的膝关节x光片。外侧关节囊胫骨端撕脱骨折部分患者可见Segond骨折，是ACL损伤的独特征象。
③磁共振成像(MRI)。ACL断裂的诊断并不困难。有经验的运动创伤专家仅通过身体检查就能诊断出这些损伤中的大多数。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者做核磁共振检查。ACL损伤的MRI征象有两种:(1)直接征象。在MRI片上，前交叉韧带撕裂可见于实质内或上止点附近。(2)间接迹象。股骨外侧髁和胫骨外侧平台后缘骨挫伤(见“非接触性ACL损伤机制”)。
MRI检查的目的是:
1.诊断为ACL损伤，为手术治疗提供了诊断依据。部分陈旧性ACL损伤，由于其上止点附着于髁间窝外侧壁等部位，有时会给医生检查造成错觉，容易误诊为未破或部分破。核磁共振检查有助于澄清这种情况。
2.是否有关节软骨、半月板等膝关节结构损伤，术前做好充分准备。
必须注意的是，不同级别的磁共振成像效果不同，不同的摄影师成像水平不同，不同级别的放射科医生的阅片结果也不同。所以建议患者去门诊或网上咨询时，直接提供核磁共振而不是报告。
三、前交叉韧带损伤的主要治疗方法
ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建。目前主流技术仍是关节镜下自体腘绳肌腱作为移植物重建ACL，临床效果成熟可靠。重建手术中使用的自体腘绳肌腱是大腿内侧的两条肌腱:半腱肌肌腱和股薄肌腱(肌腱是全长、整段取的)，外科医生用一个3cm左右的小切口就可以完成肌腱提取。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻骨通道，然后将肌腱移植到关节腔和两端的骨通道内来替代ACL。肌腱用内固定装置固定在骨槽两端。根据手术需要采用这种固定装置，一般采用可吸收钉和金属钉固定。内固定是否要取出，主要看内固定部分有无异物反应，术后内固定部分无疼痛就不必再次取出。患者术后一般休息3-4周，可以根据医嘱回到办公室工作。康复程序成功的患者术后1个月拄拐行走，2月摘拐，3月带夹板正常行走，4-5月慢跑，术后半年进行一般运动和快跑，术后10-12个月进行对抗性运动。
有些患者会关心单束和双束临床效果的区别，这在临床上还是有争议的。坚持单波束的还在坚持，主张双波束的分为两类:一类还在争取，一类在回归单波束技术。在有令人信服的临床证据出现之前，我院目前只做单束重建。
四。前交叉韧带重建手术的适应证和时机
年轻患者ACL损伤确诊后，有以下任何一种情况需要进行ACL重建手术:①膝关节反复扭伤。
②膝关节不稳(请参考“前交叉韧带损伤的临床症状”中不稳的分类)。
③合并膝关节半月板或其他重要稳定结构损伤。(4)显然需要修复膝关节软骨损伤。
不需要韧带重建手术的患者:
①无上述手术指征，无关节不稳。
②韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，应根据具体情况采取其他治疗措施。
重建手术的时机:
①单纯前交叉韧带断裂患者，急性期过后，关节基本肿胀，关节活动基本正常，即可手术。如果暂时不能手术，急性期后要去掉制动支具，恢复正常行走，经常练习肌力，防止肌肉萎缩。
②合并缝合半月板损伤或需要修复的软骨损伤(根据医生判断)，急性期后应尽快手术，争取半月板或软骨修复的时机，最好不超过3个月。
(3)第二点，如果你有互锁症状，尽量在3周内手术，防止术后关节功能锻炼困难。
④如果有内外侧副韧带损伤需要缝合，最好在2周内手术。急性期后上述韧带几乎不能缝合，额外重建效果不如缝合，创伤和费用更多。
动词 （verb的缩写）前交叉韧带损伤的特殊情况
1.可以保守治疗的病例
值得注意的是，相当一部分患者由于前交叉韧带断裂后的肌肉代偿等多种因素，临床上并没有出现不稳定症状。临床医生在面对此类患者时，应慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊4例急性前交叉韧带损伤，MRI显示为滑膜内撕裂，全韧带肿胀，但断端对位尚可，故尝试保守治疗。这4例患者保守治疗半年左右恢复运动，膝关节稳定。接受MRI检查的患者ACL形态基本正常。只是案例比较少，不能以偏概全。经过6周左右的保守治疗，患者可以正常屈膝。此时可以通过体检判断韧带是否愈合。如果没有愈合的趋势，在不耽误手术时机的情况下，可以选择手术。保守治疗时有夹板保护，患膝不会受到二次伤害。
2.青少年前交叉韧带重建
部分青少年的骨骺未闭合，术中通过骺板钻骨通道，理论上可能会影响骨骼生长。但青少年ACL断裂不手术的话，膝关节必然会退化，导致半月板撕裂等并发症。等待时间越长，这种并发症就越严重。
事实上，根据文献记载，前交叉韧带重建在下列情况下不会影响生长发育:
①坦纳分为三个以上的阶段。
②胫骨和股骨远端舌侧骨骺后方有部分闭合。
③移植物直径小于等于7毫米。
重建时应注意:
①用于重建的骨块(骨腱的情况)最好放在骨骺的近端。
②门静脉钉不应穿过骨骺。
③重建韧带不应固定过紧。
当然，医生和相关患者要对这方面的生长发育影响有心理准备。举报发生率低不代表没有影响。
3.“无症状患者”
部分患者认为膝关节不稳症状不典型，即不稳分类中的3级，膝关节无明显疼痛(一般在急性期后半年内至1年，部分临床病例仅在10-16年后出现症状)，因此无需自行治疗。其实这是不对的。有几个病例，作者在前交叉韧带断裂后可以做一般的运动，只是感觉运动功能下降了。经过几年的韧带重建，发现髁间窝增生变窄，骨赘形成，髌股关节软骨严重受损，半月板损伤后自行磨损形成(这也是其症状不明显的原因之一)。此时重建的手术效果远不如及时重建，极有可能失去半月板缝合和软骨修复的机会。
六、重建手术的相关问题
1.手术前准备
急性ACL损伤，如果肿胀，应用厚棉垫压迫受伤膝关节及近远端10cm区域；对于一些肿胀明显的患者，医生要决定是否穿刺抽出部分积血后再按压包扎。休息3-4天后，应积极进行功能锻炼，术前尽可能伸直和屈曲膝关节，否则术后练习膝关节活动度会相对困难。ACL断裂后等待手术床期间，除了功能锻炼和肌力锻炼外，还要保护膝关节(急性期戴夹板，急性期后戴护膝)，避免长时间行走和体育锻炼，以免膝关节不稳造成二次伤害。此外，注意避免感冒、腹泻等传染病，保护膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬和抓伤。
2.前交叉韧带手术费用
目前住院费用一般在25000-35000人民币左右。如果联合半月板缝合手术，由于自费材料，费用会增加。
3.3的风险。前交叉韧带手术
我们经常告诉患者的是术后感染的风险。根据国外文献报道，发病率为0.14 ~ 1.70%。我们回顾了前交叉韧带重建3638例，术后感染16例，比例为0.44%。关节僵硬、粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的。前交叉韧带重建术后第1天开始进行伸直运动，前交叉韧带重建术后第4 ~ 7天进行关节屈伸运动。如果屈伸有困难，要及时看医生，前交叉韧带重建术后一个月，如果屈膝小于90度，一定要得到医生的帮助。此外，还应防止严重的并发症:如果受伤后一直卧床，会发生严重的深静脉血栓，导致危及生命。
4.4术后康复的注意事项。前十字韧带
①常见术后症状
(1)背痛
目前ACL重建的主流技术是采用自体腘绳肌腱。这种术后疼痛一般是由于取腱器对皮下组织和深筋膜的损伤，表现为大腿或膝关节后的疼痛。这种疼痛一般会持续到术后1周左右，部分患者根本没有这种疼痛。有时皮下会渗出少量出血，也会刺激引起疼痛。患者可以自己观察。如果大腿或膝关节后面的皮肤下有淤血(可以用热毛巾敷一下，每天2-3次，每次5分钟)，有轻度压痛，没有明显肿胀是正常的。
(2)体温升高
术后体温略有上升，在38℃以内，仅持续4天。一般来说，术后吸收热量是正常的。如果尽管体温在37.5℃左右，但体温超过38℃或持续4天以上，应警惕术后感染或呼吸道感染，尽早就医。
⑶关节肿胀
前交叉韧带重建后，膝关节通常会肿胀，由于软骨损伤程度不同，肿胀程度也不同。轻度患者术后4-6周会好转，一般术后3个月内可消肿。如果软骨损伤严重，术后6-8个月甚至几年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议膝关节肿胀超过3个月的患者及时就医。膝关节的肿胀一般是由积液引起的。如果膝关节肿胀明显，张力很大(有时伴有体温升高)，就应该去看门诊，手术医生会根据情况决定是否穿刺抽液，加压包扎。对于3个月内的轻度肿胀，如果是膝关节屈曲等角度的恢复，可以加强冰敷(见后面)。如果膝关节的活动范围已经恢复，可以用关节外洗药和口服扶他林消炎，同时加强膝关节肌肉力量练习(见后文)。
⑷内踝瘀血
ACL重建的肌腱或骨开口处会有少量出血，如果出血量超过20-30ml，附近无法吸收。吸收不了的出血会沿着皮下和深筋膜之间的缝隙停留在内踝下部，慢慢渗出，在皮下形成淤青等瘀伤，会引起轻度疼痛。这种现象一般发生在术后7-10天，持续3-4周。有时淤血还会在胫骨前或表现为胫骨前肿胀等。，并可采用局部热敷(前面提到的热毛巾法)加强踝泵练习，促进其吸收。
⑸皮肤麻木
这种麻木的特殊区域是取肌腱前外侧切口或小腿内侧，其他区域麻木需要就医。这种皮肤麻木的原因是取腘绳肌腱时伤及隐神经。有临床研究认为取肌腱时斜切口可减少隐神经损伤，但不能有效避免。这种麻木不会影响患者的生活，但会引起轻度不适或恐慌。麻木感大多在术后3个月至6个月恢复，恢复初期局部皮肤可能有虫咬或痒感，不必担心；有些病人直到术后1年左右才能恢复。
【6】走路不利。
所谓走路不利，就是走路时“一瘸一拐”的现象。一般来说，术后膝关节伸展受限的情况比较常见。术后早期，部分患者常注重屈膝练习，伸膝往往差3-5度，以至于患者走路会“拖腿”，导致跛行。这种情况应该去门诊找外科医生，医生在排除其他导致膝关节屈曲受限的原因后，及时加强伸直锻炼，不能延误。还有两种情况:一种是膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二、结合软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延迟。解决办法是适当增加行走时间，找到双下肢平衡的感觉。
走路不利的另一个常见现象是膝关节屈伸缺乏灵活性。这种情况在术后6-8周左右膝关节活动接近正常后尤为明显，这与此时患者的期望值较高有关。如果正常柔韧性不够，一般活动后会有所改善。术后5个月左右，膝关节的灵活性一般会恢复正常。
②康复中常见问题及注意事项。
(1)支架磨损
一般要严格按照康复的要求使用夹板(支具)。第一个月要24小时佩戴，第二个月晚上可以取下，第三个月在外面散步的时候佩戴。有些膝关节肌力较好的患者，应由医生决定是否提前结束使用夹板。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免过度牵拉；当然，如果膝关节肌肉过度保护，两者之间的权衡要和医生商量。
戴牙套的通病是“掉”。解决方案的经验来源于患者:在内踝上部裹一条折叠的毛巾，然后在毛巾上裹上最低的velcro，从下往上依次系紧velcro。
(2)跪姿练习
屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者一般不会有问题。同时，接受半月板缝合、内侧副韧带等稳定结构的膝关节修复手术的患者，屈膝会有一定困难，疼痛程度略重，要有毅力。需要注意的是，屈膝时，从伸直到给定角度，不要屈膝过快。一般需要10-20分钟。当你达到给定的角度，你要停留5-10分钟，停留的时候就可以开始冰敷。伸直后，可以用手揉捏膝关节的上、内、外三块肌肉，感受其僵硬度，与对侧比较。如果僵硬了，可以自己按摩放松一下。
有些患者不适合一天练一次，医生可以酌情两天甚至三天弯一次膝。一般来说，如果膝关节过度屈曲导致膝关节肌肉和关节囊严重肿胀或僵硬，必须停止剧烈按摩，最好休息2-3天，及时就医。
屈膝练习最重要的是放松。有的病人放松得很好，膝盖会很光滑。他们屈膝时疼痛轻微，屈膝时疼痛就会停止。有的患者比较紧张，主要是怕疼，屈膝会有困难。如果后一种患者长期不能学会放松，则膝关节屈曲的过程太慢，主要表现为每次屈膝时“很痛”。膝关节屈曲后，膝关节疼痛时间超过5分钟，他们需要及时寻求主刀医生的帮助。前者患者不宜操之过急，膝关节屈曲过程过快，尤其是术后6周左右，容易使重建韧带松弛。需要注意的是，术后6周，部分患者自我感觉非常好，无论带不带牙套慢跑或快跑都是非常危险的。
(3)学会冰。
冰敷与膝关节屈曲的过程密切相关。弯曲膝盖时和弯曲膝盖后都要冰敷。
准备一个冰袋:超市购物用的大塑料袋，里面装600ml-800ml的水和冰块。冰块与水的比例约为1:1。上述冰水混合物的量可以根据膝关节的大小进行调整。收紧袋口，尽量排除袋内空气，这样冰袋就容易粘上。
冰敷部位:膝关节前方，内外。当你屈膝时，疼痛的部位必须包含在冰中。
注意:冰袋用毛巾与皮肤分开；对于术后不久的患者，伤口覆盖有敷料，冰敷时需要去掉一部分敷料，保留2-3层纱布(而不是前面提到的“毛巾”)，纱布和冰袋之间可以放一层保鲜膜，防止进水。每次冰敷持续20分钟左右，第一次冰敷可能持续25-30分钟，会让你觉得整个关节都“凉”了；如果皮肤冰痛持续5分钟，停止冰敷，以防冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝运动后冰敷3-6次；根据第二天膝关节肿胀程度调整冰敷频率，逐渐掌握适合自己的冰敷频率。屈膝练习时，以膝关节有轻微肿胀(复查时可由医生判断)或没有为宜。
(4)深蹲练习
静态下蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静态下蹲姿势及时对腰椎和颈椎都有好处。坐姿有一些正确的康复方案，这里要强调的是:坐姿前一般要经过一段时间的直腿抬高练习，注意增加直腿抬高的时间和负荷(给小腿增加重量)。笔者建议在坐姿练习前，患膝的肌力达到80%以上。
安静蹲下的时候，后背不能靠在墙上，不能让墙分担重量！膝关节屈曲角度不宜过大，除少数肌力较强的患者外，膝关节屈曲一般不宜超过60°。坐着不动的时候，保持腰挺直，头向后伸。除了膝关节的肌肉紧张，你身体的其余部分必须放松。运动结束后，膝关节前方和内侧肌肉的疼痛是姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节疼痛加重是一种异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节的软骨病。每当出现这种情况，就要注意改变方式:一是患膝的肌力改善不够，要加强直腿抬举练习。第二，下蹲时没有避开痛点。下蹲的时间一定要逐渐增加，不允许停滞不前，这样肌肉力量才会平稳增长。练习的时候可以用各种娱乐方式转移疲劳，比如看电视、看电影、听音乐、听有声小说等等。
⑸关节内环
在顺利锻炼了膝关节活动范围后，我开始正常行走。有的患者会发现膝关节会有杂音，有的杂音很小，只能感觉到，有的患者杂音很大，是很明显的咔嚓声。产生噪音的原因有很多。半月板切除、脂肪垫区结疤、肌肉萎缩都是ACL重建术后发生弹响的常见原因。这些都可以通过肌肉力量训练和关节活动适应性训练来纠正。大多数患者发现抓拍时间约为术后1个月，术后6个月左右会逐渐消失。少部分患者关节内疤痕不易软化。如果1年后仍有环，建议与外科医生沟通，考虑二次关节镜下瘢痕切除。
需要注意的是，髌股关节软骨损伤是引起膝关节弹响的病理性临床症状。这可以在手术记录中找到。这类患者一般伴有膝前区疼痛、酸痛，尤其是上楼下楼时。有这些临床表现的患者要经常和医生沟通，及时得到髌骨软骨软化症的治疗措施。
(6)肌肉挛缩
术后6周左右，少数患者在主动屈膝时会闻到大腿后方有杂音，然后会发现这部分是“肿块”或“凹陷”，这是半腱肌的肌腱切除后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉及其他结构的粘连不够牢固，或者肌肉本身比较结实所致。